Citalopram 153

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von Thilo Bertsche und Martin Schulz, Berlino Escitalopram ist das wirksame S enantiomero des racemischen Citaloprams, fr Das Patent - und zulassungsrechtliche Marktmonopole ausgelaufen sind. Die Therapeutische Wirksamkeit setzte in ersten Studien beim Enantiomer frher ein als beim racemischen Gemisch. Selektive serotonina-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Wie Citalopram (Cipramil und andere), Fluoxetin (Fluctin und andere) oder Paroxetin (Seroxat und andere), weisen nicht nur eine intestino dokumentierte Wirksamkeit bei den meisten Formen von und Angststrungen depressiven Erkrankungen auf. Sie sind auch im Vergleich zu anderen Antidepressivi besser vertrglich und eine besitzen geringere Inzidenz von schwer wiegenden Nebenwirkungen. Aus diesen Grnden spielen SSRI eine zentrale Rolle in der Therapie zahlreicher psychischer Erkrankungen, sie sich knnen jedoch in der Wirkdauer und bei mglichen Wechselwirkungen unterscheiden (1, 2). Escitalopram Ist das antidepressiv wirksame S enantiomero des Racemats Citalopram. Die pharmakologische Aktivitt der einzelnen Enantiomere in racemischen Gemischen kann sich teilweise erheblich unterscheiden, einzelne Enantiomere knnen sogar vllig unwirksam sein, jedoch mit Nebenwirkungen einhergehen. Deswegen ist die Anwendung von reinen Enantiomeren im Prinzip sinnvoll. Aber wirken sich die theoretischen Vorteile der reinen Enantiomere im Vergleich zum Racemat auch klinisch aus und verbessern Wirksamkeit und Nebenwirkungen Bei depressione oder Panikstrung Escitalopram ist zugelassen zur Behandlung von Episoden einer depressione maggiore sowie von Panikstrungen mit oder ohne Agoraphobie (Platzangst, bei der Betroffene vermeiden, sich auf greren Straen und Pltzen aufzuhalten, ffentliche Verkehrsmittel zu benutzen oder einen Raum schtzenden Wie die Wohnung zu verlassen). Escitalopram wird einmal tglich, unabhngig von den eingenommen Mahlzeiten. Dabei betrgt morire bliche Dosis in der Behandlung von einer Episoden depressione maggiore di 10 mg. Je nach individuellem Ansprechen des Patienten kann die auf Dosis massima di 20 mg tglich erhht werden. Die Behandelten sprechen in der Regel nach zwei bis vier Wochen una. Haben sich die Symptome zurckgebildet, mssen morire Patienten das Antidepressivum weitere sechs Monate einnehmen, um den Therapieerfolg zu sichern. Bei einigen Patienten mit Panikstrungen knnen zu der Inizio antidepressiven Therapie verstrkte Angstsymptome auftreten, morire jedoch meistens nach zwei Wochen weiterer Behandlung Verschwinden. Um das Risiko fr das Auftreten dieser paradoxen Angstsymptome zu verringern, wird eine Niedrige Anfangsdosis empfohlen. Così erhlt ein mit paziente Panikstrungen mit und ohne Agoraphobie in der ersten Behandlungswoche tglich 5 mg, dann erst wird auf 10 mg gesteigert. Je nach Ansprechen kann der behandelnde Arzt morire Dosis bis auf massimi di 20 mg tglich erhhen. Die volle Wirksamkeit wird nach etwa drei Monaten erreicht, die Behandlung dauert mehrere Monate. Die vorliegenden prklinischen und klinischen Daten haben keine Hinweise darauf ergeben, dass SSRI zu einer Abhngigkeit fhren. Beim Absetzen sollte die Dosis dennoch ber ein bis zwei Wochen schrittweise erniedrigt werden, um mgliche Absetzsyndrome zu vermeiden (3). Auf die Dosis achten Da Escitalopram von lteren Patienten langsamer eliminiert wird als von jngeren, ist die systemische Verfgbarkeit bei lteren um 50 Prozent erhht. Daher sollte der Verantwortliche Arzt bei Patienten ber 65 Jahren eine Anfangsbehandlung mit der Hlfte der blichen Dosierung und eine reduzierte Hchstdosis erwgen. Die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren wird empfohlen nicht, da Sicherheit und Wirksamkeit bei dieser Altersgruppe nicht wurde untersucht. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich. Vorsicht ist allerdings bei Patienten mit Stark eingeschrnkter Nierenfunktion und einer von Liquidazione unter 30 ml / min geboten. Bei Leberinsuffizienz wird in den ersten zwei Behandlungswochen eine Dosis von 5 mg tglich empfohlen. Abhngig vom individuellen Ansprechen des Patienten kann die auf Dosis 10 mg erhht werden. beobachteten Forscher, dass Personen mit eingeschrnkter CYP 2C19-Funktion, così genannte metabolizzatore debole, eine doppelt così Alti Plasmakonzentration von Escitalopram aufweisen wie Personen mit hoher Stoffwechselrate (vasta metabolizzatore). Ist eine verringerte Metabolisierung ber CYP 2C19 bekannt, sollten morire betroffenen in den ersten zwei Wochen mit einer von Dosis tglich 5 mg behandelt werden, die je nach Ansprechen auf 10 mg erhht werden kann (3). Alti Affinitt zum Transporter Escitalopram (S - () - Citalopram) hemmt selektiv die Wiederaufnahme von serotonina (5-idrossitriptamina, 5-HT), woraus sich die antidepressiva ergibt Wirkung. Die IC50 fr die Blockade der 5-HT-Aufnahme in Rattenhirn-Synaptosomen in vitro betrgt 2,1 nM gegenber 3,9 nM fr Citalopram und 280 Nm fr das R enantiomero. Die Bindungsaffinitt zum humanen 5-HT-Transporter betrgt 1,1 nM. Ein Mangel der neurotrasmettitore serotonina beziehungsweise noradrenalina scheint ein bedeutender Faktor in der Pathogenese einer depressione zu sein. Whrend morire Wiederaufnahmehemmung Zwar Capacità Eintritt, rufen morire vernderten Neurotransmitterkonzentrationen im synaptischen Spalt erst mit einer Gewissen Latenz eine Downregulation von Rezeptoren hervor, womit morire eigentliche antidepressiva Wirksamkeit erklrt werden kann. cappello Escitalopram Wie Citalopram keine oder nur eine sehr geringe Affinitt zu anderen Rezeptoren (3-5). Vertrglichkeit im Citalopramvergleich Am hufigsten treten Nebenwirkungen in der ersten oder zweiten Behandlungswoche auf und nehmen normalerweise bei fortgesetzter Behandlung un Intensitt und Hufigkeit ab. Bei abruptem Absetzen Leiden einige Patienten unter Schwindel, Kopfschmerzen und belkeit. Eine reversibile Hyponatrimie ist unter der Therapie mit SSRI Zwar Selten, bei Risikopatienten aber hufiger beschrieben Worden (3). Interessant ist vor allem ein Vergleich der Nebenwirkungen von und Escitalopram Citalopram, der keine allerdings wesentlichen Unterschiede offenbart (Tabelle) (5). Nebenwirkung Placebo (Prozent) n 592 Citalopram (Prozent) n 408 Escitalopram (Prozent) n 715 behandlungsbedingte Nebenwirkungen 64,0 76,5 72,7 16,4 19,9 15,8 Kopfschmerzen belkeit 7,4 17,2 15,0 Ejakulationsstrungen 0 8,8 9,3 3,9 8,6 9,2 Schlaflosigkeit Durchfall 5,2 10,8 8,0 2,2 4,7 6,9 Schlfrigkeit Mundtrockenheit 4,6 8,1 6,2 Schwindel 3 , 5 5,6 6,0 grippehnliche Symptome 4,1 6,1 5,0 5,1 5,6 4,9 Schnupfen sinusite 2,2 5,1 4,3 Krampfanflle und Suizidrisiko SSRI knnen morire Schwelle fr Krampfanflle herabsetzen. Treten auf diese, sollte der behandelnde Arzt die Behandlung Abbrechen. Bei Patienten mit instabiler Epilepsie sollten SSRI nicht angewendet und mit Patienten kontrollierter Epilepsie sorgfltig berwacht werden. sollten Diese Antidepressivi morire absetzen, sobald morire Hufigkeit von Krampfanfllen zunimmt. Auch wenn der Patienten unter Therapie in eine geraten fase manische, sind SSRI abzusetzen. Von den Wirkstoffen ist bekannt, dass sie das Suizidrisiko in den ersten Wochen der Behandlung erhhen knnen (3). Diabetiker und Schwangere Bei Diabetikern kann die Behandlung mit SSRI muoiono Parametro diabetischen verndern, così dass die Insulindosis oder die oraler Antidiabetika angepasst werden muss. Auf Grund begrenzter klinischer Erfahrung ist auch bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung Vorsicht geboten. P. Escitalopram liegen keine klinischen Angaben zu einer Verwendung whrend der Schwangerschaft vor. In Reproduktionstoxizittsstudien mit Escitalopram Würden un Ratten embryofetotoxische Effekte, aber keine erhhte Inzidenz fr Missbildungen beobachtet. Es ist davon auszugehen, dass Escitalopram in die bertritt Muttermilch (3). Serotoninsyndrom mit MAO-Hemmern Nebenwirkungen zwischen MAO-Hemmern und SSRI knnen schwerwiegend sein. Besonders gefrchtet ist das unter Umstnden lebensgefhrliche Serotoninsyndrom. Es ist durch Zentrale Unruhe, Rigor (Muskelsteifigkeit infolge erhhtem Muskeltonus), Hyperreflexie und Fieber gekennzeichnet. Auch durch serotonerge Arzneimittel wie tramadolo oder Triptane als Migrnemittel kann es zu einem Serotoninsyndrom kommen. Das Therapeutische Vorgehen unterscheidet sich je nach Art des MAO-Hemmers. Tranilcipromina (unselektiv, irreversibel): Escitalopram darf mit MAO-Hemmern Wie Tranilcipromina nicht in Kombination angewandt werden. Die Behandlung mit Escitalopram darf frhestens 14 Tage nach einer Beendigung Therapie mit Tranilcipromina begonnen werden. Tranilcipromina darf frhestens 7 Tage nach Absetzen von Escitalopram angesetzt werden. Moclobemide (selektiv MAO-A, reversibel): Escitalopram sollte mit MAO-Hemmern wie moclobemide mglichst nicht zusammen oder allenfalls in der geringsten Dosis und unter besonderer Therapieberwachung angewandt werden. Die Behandlung mit Escitalopram sollte frhestens Tag einen nach einer Beendigung Therapie mit moclobemide begonnen werden. Selegilina (selektiv MAO-B, irreversibel): In Kombination mit selegilina (irreversibler MAO-B-Hemmer) ist der Wegen mglichen Entwicklung eines serotonina-Syndroms Vorsicht geboten. Selegilina in Dosen bis zu 10 mg / giorno konnte zusammen mit racemischem Citalopram unbedenklich angewendet werden (3). Un Interaktionen Denken Es wurde berichtet, dass eine gleichzeitige Therapie mit litio oder triptofano die Wirkung von SSRI verstrken, così dass sie nur mit Vorsicht gemeinsam angewendet werden sollten. Bei Kombination von und Escitalopram oralen Antikoagulantien kann die Blutgerinnung beeinflusst werden. Insbesondere in der Selbstmedikation sollte beachtet werden, dass die gleichzeitige Behandlung mit Johanniskrautprparaten in wirksamer Dosierung morire Gefahr von Nebenwirkungen erhhen kann (3). Welches Antidepressivum ist das Beste Antidepressivi lassen sich in verschiedene Gruppen klassifizieren, die durch ihre unterschiedlichen Charakteristika eine individuell abgestimmte Therapie ermglichen. Je nach Ausprgung ihres antriebssteigernden oder - hemmenden beziehungsweise sedierenden Effekts werden auerdem Antidepressivi fr gehemmt-depressiva und fr agitiert Sindrome / ngstlich-depressiva Unterschieden. Die auf Grund ihrer hohen Wirksamkeit Wichtigste Gruppe die nicht bilden selektiven Monoamin-Wiederaufnahmeinhibitoren (NSMRI), meist tri - oder tetrazyklische Antidepressivi. P. Diese liegen breite Erfahrungen vor und sind Sie auch bei schweren Depressionen und Patientengruppen, die bei klinischen Prfungen neuerer Arzneimittel zumeist ausgeschlossen werden, intestino untersucht. Die anticholinergen Nebenwirkungen etwa auf das Herz und das der Absenken Krampfschwelle by month jedoch den therapeutischen Einsatz. Der behandelnde Arzt muss Therapie eine mit trizyklischen Antidepressivi einschleichend aufdosieren, morire Zieldosierung muss individuell abgestimmt, aber ausreichend hoch sein. Neuere, nicht wie mianserina selektive Arzneistoffe (Tolvin und andere), Trazodon (Thombran und andere) oder Viloxazin (Vivalan) besitzen fr viele Patienten ein gnstigeres Nebenwirkungsspektrum, fr sie liegen aber weniger Erfahrungen in der Therapie vor. Blutbildschden Wie Leukopenie oder Agranulozytose sind als hufiger bei mianserin bei anderen NSMRI. Die selektiven serotonina-Wiederaufnahmehemmer Wie Escitalopram (Cipralex), Citalopram (Cipramil und andere), Fluoxetin (Fluctin und andere), fluvoxamina (Fevarin und andere), Paroxetin (Seroxat und andere) oder sertralina cloridrato (Gladem andere und) sind in der Regel intestino vertrglich. Insbesondere Interaktionen ber Cytochrom-P450-Isoenzima sind jedoch zu beachten. Keinesfalls drfen MAO-Hemmer gleichzeitig mit SSRI gegeben werden. Agitiertheit, Schlafstrungen, nausea und sexuelle Funktionsstrungen sind typische Nebenwirkungen der SSRI. Venlafaxina (Trevilor und andere) hemmt selektiv sowohl die Serotonin - als auch die Noradrenalinwiederaufnahme. Damit entspricht venlafaxina einem NSMRI ohne dessen vegetativo, Wirkungen unerwnschte. Reboxetina (Edronax) ist ein spezifischer Noradrenalina-Wiederaufnahmehemmer (NRI). Tranilcipromina (Jatrosom N) und moclobemide (Aurorix) werden als MAO-Hemmer therapeutisch eingesetzt. Adiuvante knnen benzodiazepine insbesondere als Sedativa und Anxiolytika und niedrigpotente Neuroleptika bei neurotischer Komponente Anwendung delle imprese (1, 2). als Escitalopram Cytochrominhibitor Der Metabolismus von Escitalopram wird durch hauptschlich CYP 2C19 gesteuert. Auch CYP3A4 und CYP 2D6 Tragen vermutlich, allerdings in einem geringeren Umfang, zur Metabolisierung bei. Da Escitalopram Das Enzym CYP 2D6 inhibiert, ist bei einer Kombination mit Arzneimitteln Vorsicht geboten, morire hauptschlich ber dieses Enzym metabolisiert werden und die eine geringe therapeutische Breite haben: Zum Beispiel Flecainide, Propafenone und metoprololo oder Antidepressivi wie desipramina, clomipramina, nortriptilina oder Neuroleptika wie Risperidon, Thioridazin und Aloperidolo. Patienten sollten Diese Arzneimittel somit in einer niedrigeren Dosis erhalten. Die gleichzeitige Behandlung mit desipramina oder metoprololo beispielsweise verdoppelte morire Plasmakonzentrationen dieser zwei CYP-2D6-substrato (3). Escitalopram wird von der unabhngig Nahrungsaufnahme resorbiert, seine Pharmakokinetik ist lineare. Die Plasmaspiegel sind etwa innerhalb einer Woche im Gleichgewicht. Bei einer tglichen Dosis von 10 mg werden allo stato stazionario Konzentrationen von durchschnittlich 50 nmol / l (Bereich 20 bis 125 nmol / l) erreicht. Nach Mehrfachgabe liegt tmax im Mittel bei vier Stunden. Die assoluti Bioverfgbarkeit betrgt wie bei Citalopram etwa 80 Prozent und das scheinbare Verteilungsvolumen nach oraler Gabe 12 bis 26 l / kg. als auch Sowohl Escitalopram seine Hauptmetaboliten Binden zwischen 50 und 80 Prozent un Plasmaproteine. Escitalopram wird in der Leber zu pharmakologisch aktiven Metaboliten demethyliert, muoiono ebenso Wie die Muttersubstanz zum Teil als Glucuronide ausgeschieden werden. Die Eliminationshalbwertszeit nach Mehrfachgabe betrgt Rund 30 Stunden und die orale Plasmaclearance etwa 0,6 l / min, wobei morire Hauptmetaboliten eine signifikant lngere Halbwertszeit aufweisen. Escitalopram und seine Hauptmetaboliten werden vermutlich sowohl ber morire Leber metabolisiert als auch ber morire Nieren eliminiert, wobei der grte Teil der Dosis als Metaboliten ber den Urin ausgeschieden wird. Bei Personen mit eingeschrnkter CYP-2D6-Funktion wurde keine signifikante nderung der Plasmakonzentration festgestellt (3, 5). Placebovergleich ohne berraschung Es berrascht nicht, dass sich als Escitalopram wirksames Enantiomer des bekannten Citalopram in placebokontrollierten Studien als wirksam erwiesen cappello (6). Beispielsweise erhielten in einer achtwchigen Doppelblindstudie 191 Patienten mit depressione maggiore tglich 10 mg Escitalopram und 189 Placebo. Dieser Interventionsphase ging in beiden Gruppen eine einwchige Placebophase voraus. Nach Acht Wochen besserte sich der Zustand der Verum-Gruppe nach einer Depressioni-Bewertungsskala signifikant im Vergleich zu placebo. Bereits nach einer bis drei Wochen, je nach verwendetem Score, konnte die erste Escitalopramgabe signifikante Verbesserungen im Placebovergleich erzielen. Die Abbruchrate lag auf Placeboniveau, belkeit trat in der Verum-Gruppe jedoch hufiger auf als Placebo unter. Patienten sprechen frher un In der therapeutischen Praxis interessiert besonders Ein Vergleich mit Citalopram. Gorman et al. untersuchten in einer gepoolten Analyse placebokontrollierte Studien zur Behandlung der Depressione Maggiore mit Escitalopram und Citalopram. Daten aus drei hnlich designten Studien mit Escitalopram (10 bis 20 mg / giorno) und Citalopram (20 bis 40 mg / giorno) Flossen in die Metaanalyse Ein (7). Die Wirksamkeit wurde anhand der Montgomery-Asberg Depression--Valutazione-Scale (MADRS) und anhand des klinischen Eindrucks einer Verbesserung (Clinical Global Impression of Improvement, CGI-I-Scale) bewertet. Auch die Entwicklung der assoziierten Angststrungen wurde bestimmt. Die Auswertung ergab, als dass sowohl Escitalopram auch mit Citalopram verglichen Placebo morire Depressions - und Angstsymptomatik signifikant verbesserten. Auch die Anzahl der risponditore guerra anhand der MADR-Skala Unter den Antidepressivi grer als Placebo unter. Unter Escitalopram verbesserten sich die Symptome im Vergleich zu Placebo bereits nach einer Behandlungswoche signifikant, unter Citalopram hingegen erst am Ende der Vierten oder sechsten Behandlungswoche. Die Ergebnisse Decken sich auch mit prklinischen Untersuchungen, die am Tiermodell ein frheres Ansprechen auf Escitalopram (5 mg / kg kg) im Vergleich zu Citalopram (10 mg / kg kg) gezeigt haben (8). Eine Aktuelle Doppelblindstudie verglich Escitalopram bei mig bis schwer depressiven Patienten in ambulanter Behandlung mit Placebo und Citalopram (9). Die Patienten erhielten randomisiert Acht Wochen lang pro Tag 10 bis 20 mg Escitalopram (n 155), 20 bis 40 mg Citalopram (n 160) oder Placebo (n 154). Die Effektivitt wurde anhand verschiedener Bewertungsskalen im Vergleich zum Ausgangswert bestimmt. Anhand der MADR-Skala verbesserte sich zum Beispiel der Wert auf 15 Punkte in der Escitalopram-, 13,6 Punkte in der Citalopram - und 12,1 Punkte in der Placebogruppe. Whrend in allen Skalen morire Antidepressivi signifikant besser als abschnitten Placebo, guerra Escitalopram Nur tendenziell besser als Citalopram. Bis zur Achten Woche sprachen insgesamt mehr auf Patienten escitalopram un als auf Citalopram: Bei 63,7 Prozent senkte sich der MADRS-Wert um mehr als die Hlfte, unter Placebo waren es 48,2 (p 0,009) und unter Citalopram 52,6 Prozent (p 0,021). Dabei zeigte Escitalopram ein mit Citalopram vergleichbares Nebenwirkungsprofil. Fazit: Klinische Relevanz des frheren Ansprechens bleibt offen Nachdem fr Citalopram Patent - und zulassungsrechtliche Marktmonopole ausgelaufen sind, wurde das jetzt als wirksame enantiomero neue Monosubstanz auf den Markt gebracht. Da die sich pharmakologische Aktivitt von Enantiomeren hufig unterscheidet, ist die alleinige therapeutische Anwendung des wirksamen enantiomeri im Prinzip wnschenswert. Doch ob muore in der Klinik morire Wirksamkeit deutlich verbessert oder Nebenwirkungen REDUZIERT, ist auch bei Escitalopram offen. Wie das ist auch Racemat Citalopram Escitalopram ein wirksames Antidepressivum aus der Gruppe der SSRI. Die Nebenwirkungen sind in Bezug auf ihre klinisch relevante Hufigkeit und mit Ausprgung denjenigen von Citalopram vergleichbar. Unterschiede im Interaktionspotenzial zu Citalopram bestehen nicht. Die Therapeutische setzte Wirksamkeit in ersten Vergleichsstudien beim reinen Enantiomer frher ein als beim racemischen Gemisch. Sollten sich die Unterschiede der Wirkung in den ersten Wochen tatschlich als klinisch erweisen rilevanti, knnte eine bereits eine Woche frher einsetzende Wirkung vor allem die conformità des Patienten verbessern. Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft, Empfehlungen zur Therapie der Depressione, Arzneiverordnung in der Praxis, Sonderheft 8, 1. Auflage 1997. Deutsche Gesellschaft fr Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen. Kurzversion www. dgppn. de/leitlinien. htm Unter. Stand Dezember 2003. Fachinformation Cipralex 10 e 20 mg, Firma Lundbeck, Stand Giugno 2003. Mutschler, E. ed altri. Arzneimittelwirkungen Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stoccarda, 8. Auflage 2001. Cipralex-Basisbroschre, Firma Lundbeck (Schweiz), www. cipralex. ch/pdf/product/basisd. pdf Unter (Stand 23. Dezember 2003). Wade, A. Escitalopram 10 mg / die è efficace e ben tollerato in uno studio controllato con placebo nella depressione nelle cure primarie. Int. Clin. Psychopharmacol. 17 (2002) 95 - 102. Gorman, J. M. et al. confronto l'efficacia di escitalopram e citalopram nel trattamento del disturbo depressivo maggiore, analisi combinata di percorsi controllati con placebo. SNC Spettri 7, Suppl. 1 (2002) 40 - 44. Montgomery, S. A. Escitalopram (S-enantiomero del citalopram): efficacia clinica e la insorgenza d'azione predetto da un modello di ratto. Pharmacol. Toxicol. 88 (2001) 282 - 286. Lepola, U. M. et al. Escitalopram (10-20 mg / die) è efficace e ben tollerato in uno studio controllato con placebo nella depressione nelle cure primarie. Int. Clin. Psychopharmacol. 18 (2003) 211 - 217. Anschrift der Verfasser: Dr. Thilo Bertsche und Dr. Martin Schulz Zentrum fr Arzneimittelinformation und Praxis Pharmazeutische (ZAPP) der ABDA Jgerstrae 49/50 10117 Berlino Beitrag erschienen in Ausgabe 29/2004