Combivir 171

+

5-HT3 antagonisti per il trattamento della nausea indotta dalla chemioterapia e vomito negli adulti: ricoverato e strumento di gestione ambulatoriale L'applicazione di queste linee guida nel mondo reale può presentare una serie di sfide e le opportunità per gli operatori sanitari. Obiettivi possono apparire diverse in uno studio privato impostazione rispetto a un ambiente prassi istituzionale, ma può essere realizzato con lo stesso approccio. Un istituto cercherà di abbassare i costi della terapia, pur continuando a rendere la migliore assistenza medica. Una pratica privata si adopererà per la stessa, ma può aggiungere un terzo obiettivo di massimizzare il margine sui farmaci nel tentativo di raggiungere il più alto profitto possibile per la pratica in un mercato molto competitivo. Questa necessità è accentuata oggi con continue minacce di tagli di assistenza federali e gestiti nei pagamenti ai medici privati ​​pratica per i servizi di assistenza sanitaria. Quanto segue è un esempio di una riuscita applicazione dei principi discussi finora in entrambi i contesti di pratica istituzionali e privati. Nell'autunno del 1996, ad Austin, Texas, un grande studio privato costituito da 13 oncologi riconosciuto il potenziale di ridurre al minimo i costi di terapia con un antagonista 5-HT3 e massimizzando la redditività attraverso una maggiore margine con l'arrivo di granisetron al mercato. La pratica ha negoziato con successo un prezzo molto favorevole per granisetron, e ha istituito un interruttore terapeutico personale approvato medico di granisetron. Modelli di prescrizione e le abitudini possono essere molto difficili da cambiare, ma l'interruttore era successo a causa del coinvolgimento delle farmacie personale ed estesa medico e formazione infermieristica su granisetron. Il personale della farmacia ha cambiato tutti gli ordini per ondansetron al granisetron a meno che l'ordine ha dichiarato Poco dopo questo cambiamento è stato avviato nel contesto pratica privata, i farmacisti clinici da 3 degli ospedali locali, che erano sotto pressione per contenere i costi, si avvicinò alla pratica dipartimento di farmacia privata, cercano il loro aiuto nel cambiare i loro medici che prescrivono modelli. I medici dell'ospedale non sono state utilizzando l'agente o il percorso a disposizione meno costoso, di dosaggio troppo alto, spesso utilizzando gli agenti quando non è indicato per la profilassi emesi acuta, ed estendendo il loro uso per ritardata e svolta nausea e vomito. I farmacisti hanno deciso che i pazienti, le loro istituzioni, ambulatori medici, e payors terzo potrebbe trarre vantaggio da linee guida per la prevenzione e il controllo della nausea indotta dalla chemioterapia e vomito negli adulti. Un team multidisciplinare è stata creata per esaminare il problema e suggerire una soluzione. Il team era composto da farmacisti clinici di oncologia dei 2 più grandi gruppi di pratica oncologia in città, i farmacisti clinici che rappresentano 6 ospedali all'interno della città a cui le pratiche ammettono pazienti, ed i direttori medici di 2 delle città più grandi payors di managed care. Si credeva che il loro coinvolgimento nel processo sarebbe fornire un'esperienza educativa per tutti i soggetti coinvolti. Inoltre, i farmacisti clinici speravano che coinvolge gli amministratori di managed care aiuterebbe ottenere il loro sostegno per il processo. I farmacisti speravano di dimostrare ai fornitori di assistenza gestiti che il punto di vista di costo per payors giocato un ruolo adeguato nel processo di sviluppo delle linee guida. Inoltre, le pratiche basate ufficio voluto dimostrare che il loro interesse per le farmacoeconomia della terapia antiemetica esteso al di là delle sue mura clinica per il costo e l'efficacia della terapia per ritardata e svolta nausea e vomito pure. Il Comitato si è riunito 3 volte dalla caduta del 1996 con l'inverno del 1997, ha stabilito la sua missione e gli obiettivi, e ha esaminato la letteratura attualmente disponibile su una gestione adeguata della nausea e del vomito indotti dalla chemioterapia. Nuovi dati sull'efficacia di granisetron orale nella terapia altamente emetogena è stato pubblicato nel 1998,11 raccomandare terapia orale per pazienti ricoverati, e Hesketh et als4 algoritmo per predire emetogenicity di terapie combinate si sono resi disponibili e si è pensato per aiutare a guadagnare medico e il farmacista approvazione della proposta le linee guida. Le linee guida sono state create nella primavera del 1997 e esaminati e approvati dagli oncologi di entrambe le pratiche private e la farmacia e dei Comitati Therapeutics dei 6 ospedali partecipanti. I comitati intenti per le linee guida è stato quello di fornire ai pazienti con la terapia antiemetica coerente e adeguata in tutta la città a tutti i 6 ospedali. Un approccio linea guida per la terapia per il controllo emetico si spera portare a una migliore gestione dei sintomi di pratiche di prescrizione precedenti, e gli ospedali potrebbe realizzare notevoli risparmi sui costi. I medici sono stati incoraggiati a prescrivere la chemioterapia che desideravano per i loro pazienti, e di ordinare I medici sono stati, e continuano ad essere molto reattivo. I farmacisti e gli infermieri sono stati inserviced sia in ambiente ambulatoriale e di ricovero, e le preoccupazioni sono state affrontate nel corso del tempo i farmacisti coinvolti nella assegnazione di una corretta terapia antiemetica. gli obiettivi del Comitato continuano ad essere soddisfatte, e l'uso del protocollo continua. Tutti e 3 i 5-HT3 antagonisti hanno continua dei dati per l'efficacia delle dosi più basse, 1319 e sono disponibili nuovi dati a sostegno dell'efficacia di dolasetron orale a livello 5 (altamente emetogena) chemotherapy.20 Dopo dolasetron è stata introdotta nel mercato, l'Austin indotta da chemioterapia Comitato antiemetico ha modificato le sue linee guida originali per incorporare il nuovo agente. Piuttosto che tentare di ottenere il sostegno medico di riduzione della dose antagonista del recettore 5-HT3, dolasetron e granisetron sono stati selezionati sulla base di un prezzo di acquisto di dosi standard e ampiamente accettata al momento. L'uso di dolasetron e granisetron non forniscono le terapie più farmacoeconomici per gli ospedali citys. Il trattamento di svolta e emesi ritardata è gestito da una combinazione di proclorperazina e desametasone e / o lorazepam, o metoclopramide con difenidramina. L'attuale linea guida tutta la città per la città di Austin sono discussi in Tabella 5. Come è noto, questa linea guida è un work in progress. Continua ad essere rivisto e modificato come nuove ricerche e la letteratura sono rivisti. Le linee guida sono uno strumento molto comodo e pratico per i farmacisti e infermieri da utilizzare in assegnazione terapia antiemetica sia in ospedale e nella regolazione dell'ufficio, e in casa per ritardata e svolta nausea e vomito (Tabelle 6 e 7). L'educazione del paziente è fondamentale per garantire la conformità e per ottimizzare i risultati di protocollo. E 'molto importante sia per il medico curante e il paziente ad avere fiducia nelle linee guida, e questo può essere realizzato al meglio attraverso l'educazione e attento rispetto delle opzioni di trattamento disponibili. Tabella 5. Austin City-Wide istituzionale per adulti antiemetico protocollo per la chemioterapia Farmacisti erogherà farmaci antiemetici utilizzati con la chemioterapia secondo il seguente protocollo. I medici possono scrivere l'ordine antiemetico come segue: o utilizzando un linguaggio simile. Vedere la Tabella per gli agenti e corrispondenti emetogeno Potenziale I. acuta emesi Regimen NOTA: Quando un antiemetico è indicato per protocollo, tutti i pazienti riceveranno desametasone 20 mg per os, 1 ora prima chemotherapy.1 Usa IV solo se il paziente è intollerante di farmaci per via orale. Altamente emetogena (Grade V) Dolasetron 100 mg PO IV 30 minuti prima della chemioterapia 2, 20 desametasone 20 mg PO / IV da 30 a 60 minuti prima della chemotherapy3 Lorazepam 1mg IV 30 a 60 minuti prima della chemioterapia o granisetron 2 mg PO 60 minuti prima alla chemioterapia desametasone 20 mg PO / IV 30 a 60 minuti prima chemotherapy3 Lorazepam 1 mg EV 30 a 60 minuti prima della chemioterapia moderatamente a altamente emetogena (grado IV) Dolasetron 100 mg IV 30 minuti prima della chemioterapia 2, 20 desametasone 20 mg PO / IV da 30 a 60 minuti prima della chemioterapia Lorazepam 1 mg IV da 30 a 60 minuti prima della chemioterapia o granisetron 2 mg PO o 1 mg IV 30 a 60 minuti prima della chemioterapia desametasone 20 mg PO / IV 30 a 60 minuti prima della chemioterapia Lorazepam 1 mg IV da 30 a 60 minuti prima della chemioterapia moderatamente emetogena (grado III) Dolasetron 100 mg PO IV 30 minuti prima della chemioterapia 2, 20 desametasone 20 mg PO / IV da 30 a 60 minuti prima della chemioterapia o Granisetron 1 mg PO / IV da 30 a 60 minuti prima della chemioterapia desametasone 20 mg PO / IV da 30 a 60 minuti prima della chemioterapia moderatamente bassa emetogena Potenziale (Grade II) desametasone 20 mg PO / IV (810 mg per la terapia più giorni) 3 Bassa emetogeno Potenziale (Minimally emetogeno) (I grado) dare antiemetici come solo bisogno (non includere granisetron o ondansetron) ad esempio, proclorperazina, prometazina corticosteroidi può invertire l'efficacia antitumorale di aldesleuchina, quindi questa combinazione non è raccomandata. Ondansetron 8 mg o granisetron 1 mg può essere considerato un agente IV alternativa, a seconda di un formulario istituzioni. Per terapie multiple al giorno, dare desametasone 20 mg al giorno 1, poi 10 mg nei giorni successivi. Tabella 6. adulti Breakthrough emesi Regimen Se un paziente richieste antiemetici aggiuntivi o vomita 3 volte al giorno, dare Prochlorperazine 510 mg IM o IV (IV iniezione lenta più di 1 o 2 minuti) ogni 3 o 4 ore per non superare i 40 mg / die Diphenhydramine 50 mg IV ogni 30 minuti PRN SOLO per irrequietezza o acute reazioni distoniche Lorazepam 1 mg IV PRN ogni 3 o 4 ore. Usare con cautela se il paziente è in altre benzodiazepine o farmaci fortemente sedativi come la scelta alternativa di terapia, dare Metoclopramide (2 mg / kg) mg IVPB x 1 dose allora q 3 a 4 ore PRN SOLO per la nausea e il vomito Diphenhydramine 50 mg IV PRN SOLO per irrequietezza o reazioni distoniche acute associate alla terapia con metoclopramide Tabella 7. ritardata Regimen per iniziare alle 6 del mattino, il giorno dopo la chemioterapia Nota: vie di somministrazione orale sono preferibili a meno che il paziente è intollerante di farmaci per via orale. Desametasone 8 mg PO / IV di offerta x 2 giorni (giorni 1 e 2), quindi 4 mg PO / IV di offerta x 2 giorni (giorni 3 e 4) Prochlorperazine 15 Spansules mg ogni 12 ore x 4 giorni Metoclopramide (0,5 mg / kg) mg PO / IV QID x 4 giorni Diphenhydramine 50 mg PO / IV ogni 4 ore PRN per irrequietezza o reazioni distoniche acute a proclorperazina o metoclopramide quando si stabilisce una serie di linee guida, soprattutto quando si seleziona un prodotto e la sua più bassa dose efficace e via, considerare attentamente il disegno dello studio della letteratura viene invocata. Molte variabili, come le caratteristiche del paziente e le chemotherapys emetogeno efficacia potenziale influenza antiemetico. Gli studi che non sono compensate per i fattori di rischio del paziente elencate nella Tabella 8 possono essere potenzialmente prevenuto. Le definizioni di efficacia e risposta utilizzati dai report degli autori devono essere chiaramente comprensibili. Inoltre, è allo studio la definizione di risposta maggiore e minore nel modo generalmente accettato per esempio, risposta completa è definita come episodi di vomito o conati di vomito e non, o lieve nausea risposta importante da meno di 2 episodi di vomito o conati e / o da lieve a grave nausea risposte minori come 2 a 4 episodi di vomito o conati e fallimento come maggiore di 4 episodi di vomito in 24 hours.8 Tabella 8. Fattori di rischio per lo sviluppo di nausea indotta da chemioterapia e Vomiting8 Età 50 Femminile genere storia negativa di uso di alcol suscettibilità a cinetosi Ansia, Depressione, nausea e vomito, con precedenti cicli di chemioterapia sudore dopo l'ultimo trattamento di chemioterapia, sensazione di calore o di calore dopo vertigini ultimo trattamento di chemioterapia post-trattamento e vertigini gravità di nausea post-trattamento e vomito Numero di cicli di chemioterapia hanno ricevuto infusioni di chemioterapia Lunga ritardati nausea e vomito insorgenza sensazioni gustative anomale durante la somministrazione di chemioterapia Un altro studio considerazione è meteo l'end point primario è la nausea o vomito. Molti pazienti possono essere più disturbato da nausea che da eventi occasionali emetico, e diversi agenti hanno livelli diversi di controllo di questi 2 sintomi. Una chiara comprensione degli studi in corso di revisione ed i loro metodi è necessario prima di andare avanti con il prodotto e dosaggio selection.19